类风湿性关节炎患者

　患者祁某某，还类风湿性关节炎5年，经多家医院门诊、住院治疗病情始终不能控制，院外反复发作，严重影响工作和生活，

治疗前
　入院情况(简要病史、体格检查及主要辅助检查)：    患者于2013年02月26日因患“类风湿关节炎”背入我院，双侧颞颌关节压痛阳性，脊柱生理弯曲正常，活动正常。颈5-6-7棘突压痛阳性、双手各远端关节1度肿胀，压痛阳性；双腕关节1度肿胀，压痛阳性；双肘关节1度肿胀，压痛阳性。双肩关节压痛阳性，骨盆挤压试验阴性，骨盆分离试验阴性，左侧直腿抬高试验阳性。双侧“4”字试验弱阳性。双膝关节2度肿胀，压痛阳性，骨膜摩擦音阴性，双踝关节1度肿胀，压痛阳性，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：风湿四项：RF:1280IU/ml、ASO:<200l、ESR:65mm/h/，血常规: WBC:12.×10*9/L、RBC:3.27×10*12/L、HGB:98g/l、PLT:493×10*9/L，肝肾功、离子未见异常。验结果提示：类风湿因、血沉、白细胞高、肝肾功未见异常。
    入院诊断：1、类风湿关节炎

治疗中
　诊疗经过：因患者已经患病5年，服用激素治疗，为避免患者停用激素后身体各脏器的排斥，故专家采用“中西结合，逐渐减量”的方法予以治疗，先在其服用西药的同时，配以我院自制抗类风湿药物，病情稳定后逐渐减少激素类药物的使用量，后完全停用。      1. 入院后给予内科护理常规，二级护理，普食。  

2. 来氟米特，、尼美舒利等，控制风湿活动，症状缓解后减量。   3. 炎琥宁注射液3.2g静脉点滴，口服“清热通痹液”，“消肿止痛液”予以消肿止痛。  

4. 中药辩证论治健脾和胃。祛风湿，消肿止痛。 

  5. 院内“通络止痛胶囊”口服以改善脾肾功能。  

6. 对症补充电解质，及酸碱平衡。  

7. 针灸、推拿、药物离子导入等中医外治法以调整脏腑功能。

治疗后
　　四肢各关节疼痛明显减轻，可下地行走，胃纳较前好转，已无恶心，腹泻等症状。查：双侧颞颌关节压痛阴性，脊柱生理弯曲正常，活动正常。颈5-6-7棘突压痛阴性、双手各远端关节肿胀消退，压痛阴性；双腕关节肿胀消退，压痛阴性；双肘关节肿胀消退，压痛阴性。双肩关节压痛阴性，骨盆挤压试验阴性，骨盆分离试验阴性，左侧直腿抬高试验阳性。双侧“4”字试验弱阳性。双膝关节压痛阴性，骨膜摩擦音阴性，双踝关节压痛阴性，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规白细胞5.9*E9/L，中性粒细胞45.3%淋巴细胞46.47%，红细胞2.51*E12，血红蛋白7.3g/L。肾功示：尿素10.6mmol/L,肌酐204mmol/L。风湿四项示：C反应蛋白1.4mg/L，类风湿因子1140iu/ml血沉19mm/L。血清总蛋白50.3g/L，白蛋白33.3l/L。  

出院医嘱：   

1. 继续控制风湿活动，减药、停药应有计划。  
2. 继续保肾治疗：通络止痛胶囊等口服以改善肾功能。  
3. 继续抗贫血治疗，苦参注射液以提高血红蛋白和红细胞。  
4. 注意休息并适当功能锻炼。  
5. 定期复查，如有不适及时就诊。